AKADEMİ HASTANESİ AÇIK RIZA FORMU

ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş. tarafından Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerinizin, sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi, hukuki yükümlülüğümüzü yerine getirebilmemiz için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde; aşağıda belirtilen hususlara ilişkin olarak açık rızanızı talep ediyoruz; 

Kişisel Verilerin Toplanması, İşlenmesi ve İşleme Amaçları 

Bana yüksek standartlarda hizmet sunabilmek amacı ile kişisel verilerimi, verilen hizmetin niteliğine bağlı olarak Çağrı Merkezi, internet, mobil uygulamalar, fiziksel mekânlar ve benzeri kanallardan sözlü, yazılı, görsel, ya da elektronik olarak elde ettiğiniz konusunda Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/Bilgilendirme metnini okuyarak bilgilendirildim.  

Bu kapsamda tüm tıbbî teşhis, muayene, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel sağlık verilerim başta olmak üzere, elde edilen başlıca genel ve özel nitelikli kişisel verilerim aşağıda sıralanmıştır; 

• Adım, soyadım, TC kimlik numaram, Türk vatandaşı olmamam halinde pasaport numaram veya geçici TC kimlik numaram, Adli Sicil Kaydım, T.C. Çalışma Sosyal Güvenlik Bakanlığı tarafından verilen çalışma izin belgem, T.C. İç İşleri Bakanlığı Göç İdaresi Genel Müdürlüğü tarafından verilen ikamet izin belgem, doğum yeri ve doğum tarihim, medeni halim, cinsiyet bilgim gibi kimlik verilerim ve ibraz ettiğim;
• T.C. Kimlik Kartı ya da Ehliyet fotokopim, Pasaport fotokopim, T.C. Geçici Kimlik Kartımın fotokopisi, Adli Sicil Kaydımın fotokopisi, Çalışma İzin Belgemin fotokopisi, İkamet İzin Belgemin fotokopisi, 
• Adresim, telefon numaram, elektronik posta adresim gibi iletişim verilerim, 
• Banka hesap numaram, IBAN numaram gibi finansal verilerim, 
• Dosyamda takip edilmesi amacıyla kendi sunduğum dış epikriz raporlarım, trafik kazası, adli vaka veya iş kazası nedeniyle tedavi amacıyla ibraz ettiğim evraklar (trafik kazası tespit tutanağı, kazaya karışan yaya ve yolcular tutanağı, olay yeri inceleme tutanağı, olay yeri görgü tutanağı, genel adli muayene raporu, vizite kağıdı, v.b.), trafik kazası, adli vaka veya iş kazası olmadığım durumlarda trafik kazası, adli vaka veya iş kazası olmadığımı gösterir imzalı beyannamem, laboratuar ve görüntüleme sonuçlarım, test sonuçlarım, muayene verilerim, reçete bilgilerim gibi tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen sağlık ve cinsel hayata ilişkin verilerim, 
• Hekim tarafından onayım dahilin’de e-nabız verilerimin görüntülenmesi,
• Hizmetlerinizi değerlendirmek amacı ile paylaştığım yanıt ve yorumlar, 
• Hastanenizi ziyaretim sırasında alınan kapalı devre kamera sistemi görüntü kaydım, 
• Hastanenizle fax yoluyla, e-posta yoluyla ya da mobil uygulamalar aracılığıyla paylaştığım bilgi ve belgelerim, 
• Sağlık hizmetlerinin finansmanı ve planlaması amacıyla özel sağlık sigortasına ilişkin verilerim ve Sosyal

Güvenlik Kurumu verilerim, yurt dışı sigortalı olmam durumunda Yupass numaram, ücretli hasta olmam halinde ücret ödemeyi kabul ettiğim taahhütnamem, 

• Otopark hizmetinden faydalanmam halinde araç plaka verim, 
• Web siteniz ve mobil uygulamanızın kullanımı sırasında elde edilen gezinme bilgilerim, IP adresim, tarayıcı bilgilerim ve kendi rızam ile ilettiğim tıbbi belgeler, anketler, form bilgilerim ve konum verilerim. 

Yukarıda sayılmış olan kişisel verilerim ile özel nitelikli kişisel verilerimin aşağıdaki amaçlar ile işlenebileceği konusunda bilgilendirildim; 

• Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, İlgili mevzuat uyarınca Sağlık Bakanlığı, diğer kamu kurum ve kuruluşları ve anlaşmalı kurum ve kuruluşlar ile talep edilen bilgilerin paylaşılması, 
• Yasal ve düzenleyici gereksinimlerin yerine getirilmesi, 
• Hasta Hizmetleri bölümü, Medikal Muhasebe Departmanı ve  Mali İşler bölümü tarafından sağlık hizmetlerimin finansmanı, tetkik, teşhis ve tedavi giderlerinizin karşılanması, müstehaklık sorgusu kapsamında özel sigorta şirketleri ile talep edilen bilgilerin paylaşılması, 
• Hastane telefon santral operatörü ve dijital kanallarınız aracılığı ile randevum hakkında bilgilendirilmek, 
• Hasta Hizmetleri, Sağlık Profesyonelleriniz tarafından kimliğimin teyit edilmesi, 
• Hastane Yönetimi tarafından kurum iç işleyişinin planlanması ve yönetilmesi, 
• Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından sağlık hizmetlerini geliştirme amacıyla analiz yapılması, 
• İnsan Kaynakları, Hasta Hakları ve Kalite bölümleri tarafından, çalışanlarınıza eğitim verilmesi, 
• Denetim ve Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından suistimal ve yetkisiz işlemlerin izlenmesi ve engellenmesi, 
• Kalite, Hasta Deneyimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi, 
• Hasta Hizmetleri bölümü , Medikal Muhasebe Departmanı ve  Mali İşler bölümü tarafından hizmetleriniz karşılığında faturalandırma yapılması, 
• Hasta Hizmetleri bölümü , Medikal Muhasebe Departmanı ve  Mali İşler bölümü tarafından hastaneniz ile anlaşmalı olan kurumlarla İlişkimin teyit edilmesi, 
• Hastane Yönetimi, Hasta Deneyimi, Hasta Hakları, Telefon Santral Operatörü bölümleri tarafından bana verilmiş olan/verilecek olan sağlık hizmetlerine ilişkin her türlü soru ve şikâyetime cevap verilebilmesi, 
• Hastane Yönetimi, Bilgi Sistemleri bölümleri tarafından hastaneniz sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması, 
• Hastane Yönetimi, Hasta Hakları, Hasta Deneyimi bölümleri tarafından hasta memnuniyetinin ölçülmesi, arttırılması ve araştırılması, 
• Kurumun iş birliği içerisinde olduğu eğitim kurumları tarafından eğitim ve öğretim faaliyetlerinin yerine getirilebilmesi amacıyla. 
• Sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması,hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla siszinle iletişime geçilmesi 

Yukarıda belirtilen “ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş.” ve dış hizmet sağlayıcıların bünyesinde fiziki ve elektronik arşivlerde büyük bir titizlik ve mevzuat hükümlerine riayet edilerek muhafaza edilebileceği konusunda detaylı olarak bilgilendirildim. 

Kişisel Verilerin Aktarılması 

Kişisel verilerim, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Özel Hastaneler Yönetmeliği, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği ve Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleri çerçevesinde ve yukarıda açıklanan amaçlarla; 

• Sağlık Bakanlığı, bakanlığa bağlı alt birimler ve aile hekimliği merkezleri ile, 
• Özel sigorta şirketleri (sağlık, emeklilik, hayat sigortası ve benzeri), 
• Sosyal Güvenlik Kurumu ile, 
• Emniyet Genel Müdürlüğü ve diğer kolluk kuvvetleri ile, 
• Nüfus Genel Müdürlüğü ile, 
• Türkiye Eczacılar Birliği ile, 
• Adli makamlar ile, 
• Tıbbi teşhis ve tedavi için “ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş.” olarak iş birliği içerisinde olduğunuz yurt içinde veya yurt dışında bulunan laboratuvarlar, tıp merkezleri, ambulans, tıbbi cihaz ve sağlık hizmeti sunan kurumlar ile, 
• Sevk edilmem durumunda sevk edildiğim veya kendi başvurduğum başka bir sağlık kuruluşu ile, 
• Yetki vermiş olduğum kanuni temsilciler ile, 
• Çalışmakta olduğunuz avukatlar, vergi danışmanları ve denetçiler de dâhil olmak üzere danışmanlık 

Aldığınız üçüncü kişiler ile, 

• Düzenleyici ve denetleyici kurumlar ve resmi merciler ile, 
• Faturalandırmamım işverene yapılacak olması durumunda bu amaçla işverenim ile, 
• Şirket olarak hizmetlerinden faydalandığınız veya işbirliği içerisinde olduğunuz tedarikçiler, destek hizmet sağlayıcıları, arşiv hizmeti sağlayıcıları ve iş ortaklarınız (daha detaylı bilgi için hastanemize yazılı başvurarak bilgi edinebileceğimi biliyorum) ile paylaşılabilecektir.  

Kişisel Veri Toplamanın Yöntemi ve Hukuki Sebebi 

Kişisel verilerimin, her türlü sözlü, yazılı, görsel ya da elektronik ortamda, yukarıda yer verilen amaçlar ve “ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş.” nin faaliyet konusuna dâhil her türlü işin yasal çerçevede yürütülebilmesi ve bu kapsamda “ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş.” nin akdi ve kanuni yükümlülüklerini tam ve gereği gibi ifa edebilmesi için toplanmakta ve işlenmekte olduğu konusunda bilgilendirildim.  

İşbu kişiler verilerimin toplanmasının hukuki sebebi;  

• 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, 
• 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu,  
• 663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, 
• Özel Hastaneler Yönetmeliği,  
• Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Korunması Yönetmeliği,   Sağlık Bakanlığı düzenlemeleri ve sair mevzuat hükümleridir. 

Ayrıca, Kanun’un 6. maddesi 3. fıkrasında da belirtildiği üzere sağlık ve cinsel hayata ilişkin kişisel veriler ise ancak kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbı teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum ve kuruluşlar tarafından açık rızam aranmaksızın işlenebileceğini biliyorum. 

Kişisel Verilerin Korunmasına Yönelik Haklarınız 

Kanun ve ilgili mevzuatlar uyarınca; 

• Kişisel verilerimin işlenip işlenmediğini öğrenme, 
• Kişisel verilerim işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, 
• Kişisel sağlık verilerime erişim ve bu verileri isteme, 
• Kişisel verilerimin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,  
• Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, 
• Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme, 
• Kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesini isteme, 
• Kişisel verilerimin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesine ve/veya kişisel verilerimin silinmesini veya yok edilmesine ilişkin işlemlerin kişisel verilerimin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, 
• İşlenen verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendi aleyhime bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, 
• Kişisel verilerimin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramam hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahip olduğum konusunda tarafıma bilgi verildi.  

Kanun kapsamındaki taleplerimi, İnsan Kaynakları Biriminden temin edebileceğim  “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak  veya “http://akademihastanesi.com.tr/” web adresindeki “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Uyarınca Başvuru Formu” nu doldurarak;  

• Ovacık Mah.D-100 Karayolu No:22 Başiskele/KOCAELİ  adresine bizzat teslim edebileceğimi,  
• Noter kanalıyla gönderebileceğimi, 
• info@akademihastanesi.com.tr adresine güvenli elektronik ya da mobil imzalı olarak, kayıtlı elektronik posta adresi veya sisteminizde kayıtlı elektronik e-posta adresim aracılığıyla iletebileceğim hakkında tarafıma bilgi verildi.

ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş. tarafından hazırlanan Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında 

Aydınlatma/ Bilgilendirme metnini okuduğumu ve anladığımı, 

Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, aktarıldığı kurum, kuruluş, şirket ve sağlık profesyonelleri, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, veri güvenliği ve başvuru hakkıma dair bilgilendirildiğimi, 

Kişisel ve Özel Nitelikli verilerimin; sözleşmenin ifası, kanunda açıkça öngörülmesi,  ÖZEL KOCAELİ AKADEMİ SAĞLIK HİZ.TİC.A.Ş. nin hukuki yükümlülüğünü yerine getirebilmesi için zorunlu olması ve kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbî teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amaçları ile gerektiği ölçüde işlenmesi ve aktarılması halleri haricinde Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma/ Bilgilendirme metninde belirtilen hususlara uygun olarak muhafaza edilmesi, işlenmesi ve aktarılmasını,  

AÇIK RIZAM ile KABUL EDİYORUM. 

*Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde bildiriniz. 

ONAM 

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:………………………………………………………………….. 

Hasta Adı Soyadı…………………………………………………  İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..  

Hasta Yakını Adı Soyadı:………………………………………..  İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:….. 

Yakınlık Derecesi: ………………………….. 

Hasta Yakını Adı Soyadı:………………………………………..  İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..  

Yakınlık Derecesi: ………………………….. 

Hasta Yakınından Onam Alınma Nedeni: 

• Hasta 19 yaşından gün almamış (Her iki ebeveynden -anne ve baba- imza alınır.  Ancak boşanmış aile ise imza velayet sahibi ebeveynden alınır) 
• Temyiz kudretine haiz değil /karar verme yetisi yok (Vasisi ya da yasal temsilcisinden imza alınır) 
• Bilinci kapalı 

——————————————————————————————————————————- 

TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise) 

Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır. 

Tercüme Yapanın Adı Soyadı:………………………….…….  İmza: …………Tarih: …../……./……… Saat:……